TEST SPECIFICI PER L'INTOLLERANZA AL LATTOSIO, SORBITOLO, LATTULOSIO, glucosio, fruttosio, saccarosio, A PALERMO

Il lattosio, zucchero caratteristico del latte e dei latticini, è un disaccaride composto dall'unione dei due monosaccaridi: glucosio e galattosio. Affinché il lattosio possa essere assorbito dai villi intestinali, tale legame dev'essere necessariamente scisso, liberando i due monosaccaridi che vengono poi assorbiti a livello digiuno-ileale (tratti intermedi e finali dell'intestino tenue). Artefice di tale evento è l'enzima lattasi, predisposto appunto alla digestione del lattosio. Purtroppo, una buona fetta della popolazione italiana (30-40% circa) presenta quantità molto basse di lattasi nel proprio intestino; di conseguenza il lattosio non viene digerito e prosegue il proprio transito intestinale senza essere assorbito.

Una volta che il lattosio non assorbito raggiunge il colon, la flora microbica locale lo fermenta con produzione di gas (idrogeno, metano, ed anidride carbonica), dando origine ai tipici fenomeni dell'intolleranza al lattosio (meteorismo, flatulenza, nausea e dolori crampiformi).

Parte di questi gas viene riassorbita dalla mucosa del colon, quindi trasportata dal sangue venoso sino agli alveoli polmonari ed eliminata con la respirazione; ecco quindi che rilevando la quantità di idrogeno nell'aria espirata dal paziente è possibile diagnosticare l'intolleranza al lattosio.

Se ad esempio vengono somministrati 20-25 grammi di lattosio (15 in caso di pazienti pediatrici), corrispondenti a 400-500 ml di latte, il breath test viene considerato positivo quando nell'aria espirata, dopo 30-60-90-120-150 e 180 minuti dall'ingestione, si registra un picco di idrogeno superiore rispetto ai valori basali, rilevati attraverso un primo test al momento di arrivo in laboratorio.

In base all'ampiezza di tale picco, l'intolleranza al lattosio potrà essere classificata in lieve, grave e moderata, picco che invece non si registra nel soggetto che digerisce senza problemi il lattosio.

La durata dell'esame è di circa 3-4 ore.

Il breath test perde valore diagnostico nei soggetti sani intolleranti al lattosio ma con una flora intestinale scarsa, compromessa dall'uso di antibiotici o dall'abuso di lassativi e clisteri; questi soggetti possono infatti risultare falsamente negativi al test (quindi apparire sani nonostante siano effettivamente intolleranti al lattosio).

Per questo, in chiave di una ottimale preparazione al breath test, è importante:

• sospendere l'assunzione di antibiotici ed estratti pancreatici nei 7-15 giorni che precedono l'esame;
• sospendere fermenti lattici, lassativi o antidiarroici almeno una settimana prima del test;
• evitare, nelle 24 ore precedenti l'esame, il latte ed i latticini di origine animale (ammesso, ad esempio, il latte di soia o di riso), ma anche tutti i prodotti alimentari che possono contenere lattosio come additivo: panini al latte e prodotti da forno, biscotti, pizze dolci, crostate, plum-cake, dolcetti, merendine, cioccolato, nutella, gelati, creme, budini condimenti e salse varie, salumi ed insaccati ad eccezione di prosciutto crudo, coppa, culatello e bresaola. In particolare, la sera prima dell'esame mangiare solo ed esclusivamente riso, carne non conservata, uova e pesce, condire solo con olio e sale, evitare il burro e la margarina, e bere solo acqua (gasata o non gasata).
• Dalle ore 21.00 del giorno precedente l'esame il paziente deve osservare un digiuno completo (può bere liberamente acqua non gassata).
• Si tenga inoltre presente che il lattosio è usato come base per più del 20% dei farmaci prescrivibili e per circa il 6% dei prodotti farmaceutici da banco.
• L'astensione da tutte le possibili fonti di lattosio in vista del breath test dev'essere particolarmente attenta e scrupolosa in caso di marcata intolleranza allo zucchero..
• Il giorno prima dell'esame non fumare.
• La mattina dell'esame rimanere a digiuno.
• Durante l'effettuazione del test si dovrà evitare di mangiare e di fumare. Si potrà assumere solo una piccola quantità d'acqua (mezzo bicchiere) naturale non gassata.

E' bene rimandare l'esecuzione del breath test al lattosio in presenza di diarrea importante e di patologie intestinali acute, come salmonellosi e gastro-enteriti vitali; analogo discorso in caso di recente sottoposizione (meno di 30 giorni) a procedure diagnostiche come la colonscopia o il clisma opaco.

Falsi positivi sono meno frequenti e legati alla presenza di una sovracrescita batterica nel tenue.

    Se condotto nel pieno rispetto di queste regole, il breath test permette di diagnosticare con certezza l'intolleranza al lattosio, indirizzando il clinico ed il paziente verso scelte alimentari corrette.

Questo microrganismo è considerato l'unico battere capace di resistere all'acidità dell'ambiente gastrico, al punto tale da insidiarsi nella mucosa gastrica ed ivi replicarsi; tale caratteristica è conferita dalla spiccata capacità di produrre ureasi, un enzima che scinde l'urea nello stomaco liberando acido carbonico ed ammoniaca; in questo modo, l'ureasi neutralizza gli acidi gastrici creando un microambiente favorevole alla replicazione del batterio.

La crescita dell'Helicobacter Pylori porta con sé una serie di spiacevoli conseguenze per il paziente, predisponendolo alla gastrite, all'ulcera dello stomaco e, in alcuni casi, al cancro allo stomaco. Il medico può quindi prescrivere il breath test all'urea nel caso in cui il soggetto lamenti sintomi persistenti a livello gastrico, riconducibili ad iperacidità, gastrite od ulcera gastroduodenale. Inoltre, grazie all'eccellente specificità e sensibilità dell'esame, l'urea breath test può essere ripetuto nel tempo per monitorare l'efficacia della terapia medica intrapresa per eradicare l'infezione da Helicobacter pylori.

Il breath test sfrutta l'elevata attività ureasica dell'Helicobacter pylori per diagnosticare l'infezione.

Concettualmente piuttosto semplice, l'esame si basa sulla somministrazione di urea marcata con un'isotopo del carbonio (13C o 14C); una volta ingerita, l'ureasi prodotta dal battere idrolizza l'urea in ammoniaca e anidride carbonica, che viene assorbita dalle pareti gastriche, quindi veicolata dal sangue e rapidamente escreta nell'aria espirata.

Per quanto detto, in presenza di un'infezione gastrica da parte di Helicobacter Pylori, ritroveremo una certa quantità di anidride carbonica radiomarcata nell'aria espirata dal paziente dopo pochi minuti dall'inizio del test. Analizzando quest'aria tramite appositi strumenti si risale al rapporto tra l'isotopo del carbonio scelto per marcare l'urea ed il 12C, il più frequente in natura. In genere, attualmente, si preferisce utilizzare l'isotopo del carbonio 13C come marcatore dell'urea, in quanto stabile, presente in natura, non radioattivo ed innocuo (a differenza del 14C che risulta radioattivo, in misura lieve ma non trascurabile, al punto da rendere controindicata la sottoposizione a breath test troppo ravvicinati).

Nel soggetto sano non si registra attività ureasica a livello gastrico per l'assenza del battere; pertanto l'urea somministrata dal test viene assorbita ed eliminata nelle urine.

La specificità dell'urea breath test è pari al 100% e anche la sua sensibilità è prossima ai valori massimi (97%). L'esame può dare risultati falsamente negativi quando effettuato a breve distanza da terapie con farmaci che inibiscono l'attività metabolica ed ureasica del batterio del batterio (antisecretori). In questi casi, la negatività del test potrebbe significare solo una momentanea inibizione del batterio (clearance) e non la completa e definitiva eliminazione (eradicazione).

Il breath test all'urea viene eseguito generalmente al mattino, dopo un digiuno di almeno 6 ore.

Si procede con il campionamento dell'aria espirata basale (prima dell'assunzione dell'Urea): il paziente viene invitato a compiere una inspirazione profonda e a soffiare tramite una cannuccia per bibite in un flaconcino, espirando completamente l'aria contenuta nei polmoni; il paziente consegna immediatamente il flaconcino all'operatore, che provvede subito a tapparlo. L'intera procedura viene quindi ripetuta in una seconda provetta.

A questo punto, il paziente viene invitato a bere una soluzione di urea marcata 13C, e ad attendere dieci minuti seduto in sala d'attesa senza bere, mangiare o fumare. Allo scadere dei 10 minuti, il paziente ripete le precedenti operazioni: tramite una cannuccia per bibite, soffia nuovamente in una seconda provetta .

L'aria espirata viene analizzata tramite spettrometro di massa, che permette di misurare la quantità di CO2 con 13C rispetto al totale della CO2 espirata. Come anticipato, in presenza di Helicobacter pylori nello stomaco, si determina un aumento di 13C nell'aria espirata, quindi un aumento del rapporto tra 13C e 12C.

La preparazione all'esame prevede - salvo diversa indicazione medica - l'astensione:

• per tre settimane dall'uso di antibiotici associati e inibitori della pompa protonica (l'uso di un singolo antibiotico non sembra interferie sull'esame):
• per una settimana dall'uso di farmaci gastroprotettori appartenenti alla classe degli inibitori della pompa protonica o degli H2 antagonisti, oltre al sucralfato

Il giorno del breath test il paziente deve presentarsi in laboratorio a digiuno da almeno 6 ore se adulto, 3 se bambino. E' anche importante astenersi dal fumo e dall'assunzione di caffè la mattina prima dell'esame.

Come gli altri breath test usati per la diagnosi di intolleranze alimentari e sindromi da malassorbimento, anche il breath test al sorbitolo si basa sul principio che gli zuccheri sfuggiti all'assorbimento intestinale - dopo aver subìto l'azione fermentativa della flora batterica del colon - danno origine a gas, come l'idrogeno, che vengono assorbiti dalla mucosa del grosso intestino e trasportati dal sangue ai polmoni. Tali gas possono quindi essere rilevati nell'aria espirata dal paziente.

Il Sorbitolo a differenza del lattosio, che essendo un disaccaride necessita dell'intervento digestivo di uno specifico enzima (lattasi) che lo scinda nei due monomeri costituenti, il sorbitolo è uno zucchero semplice, un monosaccaride che non necessita di digestione per essere assorbito.

Appartiene in particolare alla classe dei polialcoli e viene assorbito per diffusione in quantità strettamente dipendente dalla dose e dalla concentrazione somministrata.

In presenza di sindromi da malassorbimento, il sorbitolo viene assorbito con maggiori difficoltà. La quota inassorbita viene fermentata dalla flora microbica del colon, dando origine a gas come metano, anidride carbonica ed idrogeno. Tali gas, responsabili di disturbi gastrointestinali come crampi e gonfiori, vengono in parte espulsi per via rettale tramite flatulenze ed in parte assorbiti dalla mucosa colica e veicolati dal sangue ai polmoni, dai quali vengono eliminati attraverso l'espirazione. Di conseguenza, dosando la quantità di idrogeno nell'aria espirata dopo ingestione di sorbitolo, e confrontando tale dato con i valori basali misurati dopo circa 12 ore di digiuno, è possibile diagnosticare la presenza di sindromi da malassorbimento, come quella associata al morbo celiaco. Sebbene l'aumento dei livelli di idrogeno nell'aria espirata dopo 60 minuti dall'ingestione di sorbitolo sia considerata normale, un eccessivo aumento (oltre 30 ppm), accompagnato da crampi addominali, è spia accesa di una sensibilità del soggetto al sorbitolo.

Nei pazienti celiaci in dieta libera si osserva un malassorbimento di sorbitolo, pertanto questo tipo di breath test è utile per l'identificazione dei soggetti affetti da malattia celiaca non trattata, quindi come metodica di screening per individuare quei soggetti da sottoporre ad ulteriori accertamenti (come la biopsia intestinale, ad oggi il gold standard per la diagnosi di celiachia)

Il test inizia misurando il livello di idrogeno nell'aria espirata dal paziente a digiuno da circa 12 ore. Dopo questa prima rilevazione, il paziente viene invitato a deglutire 5 grammi di sorbitolo sciolti in 200 ml di acqua; da questo momento in poi, le concentrazioni di idrogeno nell'aria espirata vengono misurate a intervalli regolari di trenta minuti, per circa tre ore.

In vista dell'esame, devono essere seguite alcune regole per non influenzare il risultato del breath test, in particolare:

• sospendere l'assunzione di antibiotici nei 7-15 giorni che precedono l'esame;
• 3 giorni prima dell'esame sospendere fermenti lattici, lassativi o antidiarroici;
• la sera prima dell'esame non mangiare farinacei (pane, pasta, legumi), frutta, verdura, latticini; mangiare solo ed esclusivamente riso, carne, uova, pesce, condire solo con olio e sale e bere solo acqua (non gasata);
• il giorno prima dell'esame non fumare;
• la mattina dell'esame rimanere a digiuno.